Capitation VS. Frais de service

Capitation et JEUX-COURS (FFS) sont différents modes de paiement pour les prestataires de soins de santé. En capitation, les médecins reçoivent un montant fixe pour chaque patient qu'ils voient, tandis que FFS paie les médecins en fonction des procédures utilisées pour traiter un patient. Les deux systèmes sont largement utilisés dans le u.S. Système de santé, mais FFS a été en baisse au cours de la dernière décennie.

Tableau de comparaison

Comment fonctionnent les paiements de la capitation et de la rémunération

Le système traditionnel de soins de santé est celui de la rémunération. Un patient visite un médecin ou un établissement de santé, est évalué et traité, et paie ce qui a été fait. La capitation survient comme une forme d'assurance pour des groupes de personnes, avec l'intention de répandre l'exposition (risque) de soins de santé, réduisant ainsi le coût individuel moyen par patient. Dans le u.S., Les soins de santé payés sans assurance privée restent principalement basés sur le FFS, avec des régimes d'assurance maladie, y compris ceux créés en vertu de la Loi sur les soins abordables, en s'appuyant principalement sur la capitation.

Systèmes de capitation

Dans le cadre d'un système de capitation, les prestataires de services de santé (médecins) reçoivent un montant fixe pour chaque personne inscrite affectée à ce médecin ou groupe de médecins, que cette personne demande des soins ou non par période de temps. Par exemple, un pédiatre peut être payé 30 $ pour chacun des 120 enfants sous ses soins, par mois, même si le médecin peut finir par en voir seulement 35 à 40 (35-40 visites) dans un mois moyen. En d'autres termes, le médecin reçoit en moyenne environ 90 $ par visite de chaque enfant dans un mois moyen.

Le montant de la rémunération est basé sur l'utilisation moyenne des soins de santé attendue de ce patient (plus de rémunération est payée pour les patients ayant des antécédents médicaux étendus ou complexes). Les autres facteurs considérés comprennent l'âge, la race, le sexe, le type d'emploi et la localisation géographique.

Le système de capitation fournit une certitude financière aux deux fournisseurs (médecins, hôpitaux) et payeurs (compagnies d'assurance) dans les aspects de la prestation de soins. Les prestataires assument le risque de plus de patients que prévu qui tombent malades et ont besoin de soins. Dans le cas de l'exemple pédiatrique, si une grippe éclate parmi les patients du médecin, il peut finir par voir 55 à 60 enfants trois ou quatre fois au cours de ce mois, un total de plus de 200 visites, pour le même paiement, la moyenne Environ 18 $ par visite.

Systèmes à l'acte

Comme son nom l'indique, les paiements FFS sont effectués en fonction des factures pour les services fournis. Dans ce système, ni le fournisseur de soins de santé ni le payeur n'ont de certitude aux frais médicaux. Le risque de dépassements de coûts causés par plus de personnes que prévu qui nécessitent des soins de santé sont supposés par le payeur (compagnie d'assurance) et non par les prestataires.

Poursuivant l'exemple du pédiatre, un plan FFS versera le médecin pour les services nécessaires à tous les enfants qui visitent. Certains peuvent ne nécessiter que 1-2 tests, tandis que d'autres peuvent avoir besoin de plusieurs tests, procédures et visites de suivi. Le coût prévu par patient peut donc varier de quelques dollars à des centaines, voire des milliers de dollars.

Application

Au cours de la dernière décennie, la capitation est devenue la forme préférée de fournir des paiements de soins de santé pour les plans médicaux et de santé. Medicaid utilise la capitation comme système de base depuis les années 1970, bien que les aspects du plan, tels que les traitements de santé mentale et les soins dentaires, soient restés FFS. Les grandes compagnies d'assurance se sont éloignées des systèmes FFS parce que la hausse des coûts des tests de laboratoire, les procédures de diagnostic et les médicaments réduiraient gravement les bénéfices.

Effets sur la qualité des soins de santé

Comme le couvert largement les publications de l'industrie des soins de santé, telles que les soins de santé modernes et les soins gérés, les programmes FFS sont considérés comme des systèmes de «coûts excessifs», car ils encouragent les médecins à commander un nombre plus élevé de tests et de procédures. L'incitation de base (pour les prestataires de soins de santé) dans le système FFS est de générer plus de moyens de payer, au lieu de se concentrer sur ce dont le patient a vraiment besoin. Pour les médecins de ces systèmes, la justification est qu'ils font tout ce qu'ils peuvent pour aider les patients et "jouer en toute sécurité" avec des tests et des procédures. Les médecins soulignent également les poursuites pour faute professionnelle médicale et les prix élevés pour les dommages pour s'assurer qu'ils ont fait tout possible pour aider leurs patients. Ceci est connu sous le nom de «médecine défensive."^{[1] [2]}

Une étude 2011-2012 du Health Research and Education Trust a révélé que les mesures de qualité de vie (QLM) chez les patients en santé mentale étaient plus élevées pendant et après le traitement dans les systèmes de santé gérés (Capitation) que pour ceux des systèmes FFS. Bien que les coûts de traitement initiaux soient à peu près égaux, il y avait une différence significative dans le suivi et d'autres coûts de traitement prolongés, car les patients sous les systèmes de capitation reflétaient un coût de soins inférieur de 22% à ceux des systèmes FFS. Les patients des systèmes de capitation ont déclaré un QLM moyen 19% à 28% plus élevé, et les praticiens de la santé étaient 26% plus satisfaits des soins qu'ils pouvaient fournir en vertu des directives des systèmes de capitation.

Cependant, certains patients considèrent les systèmes FFS comme utiles, car ils obtiennent une gamme plus large de services de santé. Mais la tendance de ces systèmes est de nécessiter une pré-approbation des tests et des procédures, ce qui crée des retards dans les soins aux patients. Pour les patients, ces retards sont stressants et créent un environnement contradictoire avec leur plan de santé ou leur assureur.

Une autre critique des systèmes FFS est qu'ils encouragent les interventions ultérieures dans les soins de santé, en évitant ou en minimisant les soins préventifs en faveur d'efforts plus importants et plus rentables (pour les médecins) lorsque la santé du patient décompose. Cependant, les assureurs d'entreprise privés ne se concentrent pas sur les soins préventifs, car ces efforts de santé sont considérés comme en grande partie en dehors du domaine des soins de santé directs.

Les systèmes de capitation sont critiqués par les praticiens de la santé pour se concentrer davantage sur la quantité de soins de santé, je.e., déplacer plus de patients dans le système que sur la vraie qualité des soins de santé. Comme la capitation paie des frais fixes par mois (ou trimestre), les patients se voient essentiellement une option à faible coût pour visiter leurs médecins aussi souvent qu'ils jugent nécessaire. Certains systèmes de capitation accordent des limites aux visites aux patients ou aux interventions médicales (appels à domicile ou institutionnels), mais ni les praticiens de la santé ni les patients ne trouvent ces limites utiles.

Les systèmes de capitation dans les organisations de gestion de la santé et d'autres plans de santé similaires ont souvent réduit les coûts par les patients «cueilleurs de cerises». Leur objectif était de sélectionner des personnes en bonne santé et d'offrir des frais inférieurs à ces patients pour rejoindre le plan. Ou si un patient élaborait soudainement une condition nécessitant des frais médicaux majeurs, le plan ou l'assureur cesserait de couverture sur cette personne (avant les modifications instituées par la Loi sur les soins abordables).

Système mixte de Medicaid

En combinant la capitation pour les services de base et les paiements FFS pour les besoins de soins de santé moins requis, Medicaid est en mesure de réduire les coûts opérationnels et d'absorber le nombre croissant de patients qui ont résulté de la génération des baby-boomers (la plus grande période de croissance démographique en U.S. histoire). La capitation incite les soins de santé préventifs, y compris les services à domicile, tandis que les traitements FFS limités permettent une analyse des coûts et des ajustements entre les médecins, les prestataires de services et Medicaid.